LA PLASTIE ABDOMINALE

INTRODUCTION

ANOMALIES ET CONSEQUENCES

La paroi abdominale peut être dégradée dans diverses circonstances : grossesse, amaigrissement, prise de poids, effort musculaire violent, ou intervention antérieure sur l’abdomen.
L’intégrité de la paroi abdominale est restaurée par une intervention nommée plastie abdominale.
Le but de la plastie abdominale est double :

– Esthétique :
restaurer les lignes harmonieuses concaves et convexes qui définissent la beauté du ventre ;

– Fonctionnel :
restaurer la tonicité et la solidité de la paroi musculo aponévrotique, ce qui permet d’éviter de nombreuses douleurs dorso lombaires et des problèmes musculaires pelviens à l’origine d’incontinence urinaire.

Trois types d’interventions sont le plus couramment pratiqués : la plastie abdominale classique avec transposition de l’ombilic, la mini plastie abdominale et la lipoaspiration, dont les indications respectives dépendent des conditions anatomiques locales et du souhait de chaque patiente.

L’ANATOMIE MORPHOLOGIQUE DE LA PAROI ABDOMINALE

La paroi abdominale est constituée de 3 éléments : la peau, la graisse sous cutanée, les muscles et leurs aponévroses.
Le plus fréquemment, les 3 éléments de la paroi sont touchés, mais à des degrés variables.

 La peau
Elle est diversement détériorée : distendue, en excès, amincie, ou vergeturée.
Son traitement repose sur l’exérèse cutanée et sa remise en tension au moyen d’une suture fasciale et d’un lambeau d’accolement selon une technique originale.

 La graisse
Souvent retrouvée en excès, la mesure de l’épaisseur du pli cutané permet de la quantifier en pinçant la peau entre pouce et index, les muscles sous jacents étant contractés. Le pli cutané de référence est celui de la face interne du bras. Un pli cutané supérieur à celui du bras signe un excès graisseux.
Cet excès est traité par lipoaspiration – ou liposuccion – si le pli cutané dépasse 2 cm d’épaisseur. En deçà, l’aspiration est contre-indiquée car dangereuse pour la vitalité de la peau.

 La paroi musclo aponévrotique
Elle est constituée des muscles grands droits de l’abdomen – ou muscles abdominaux –, des muscles obliques et de leurs apovévroses respectives.

La paroi abdominale – les 2 muscles grands droits sont accolés en regard de l’ombilic : absence de diastasis

Les muscles grands droits de l’abdomen

Au nombre de 2, ils s’étendent verticalement des dernières côtes jusqu’au pubis en circonscrivant l’ombilic. Leurs bords internes sont intimement accolés sur la ligne médiane. Parfois, ces deux bords se désolidarisent verticalement l’un de l’autre formant le diastasis des muscles grands droits, qui peut être complet, de l’appendice xiphoïde en haut, jusqu’au pubis en bas, ou concerner seulement la zone sous et péri ombilicale. La palpation du ventre, permet le diagnostic.

Les causes sont variables. Le diastasis est par exemple un des mécanismes physiologiques de la grossesse qui permet à la cavité abdominale de se développer. Dans certains cas, il disparaît 4 à 6 mois après l’accouchement, surtout si la tonicité musculaire abdominale avant la grossesse était de bonne qualité. Sinon, il s’atténue sans disparaître complètement. Ailleurs, c’est après une prise de poids, ou un effort chez un sportif qu’il peut se développer.

Les associations au diastasis

On peut constater une simple distension de l’orifice ombilical et excès graisseux modéré à l’origine d’un « petit ventre rond ».

Cette distension peut évoluer vers une hernie ombilicale, qui est systématiquement recherchée, sous la forme d’une masse de volume variable, bombant dans l’ombilic et parfois douloureuse. Une hernie de volume modéré doit toujours faire craindre l’évolution vers des complications digestives. Son traitement s’intègre dans celui de la plastie abdominale.

Les conséquences du diastasis

Elles sont esthétiques par dilatation de la cavité abdominale. Il s’agit d’un point faible et sous l’effet de la poussée des organes intra abdominaux vers l’avant, les muscles et le diastasis s’étirent et s’ouvrent accentuant encore l’aspect de « ventre rond ». Mais les conséquences sont également fonctionnelles. Parfois à l’origine de douleurs, notamment à l’effort, ce diastasis contrarie le fonctionnement normal des muscles dorsaux et para lombaires, source de nombreuses douleurs dorso lombaires, ainsi que le fonctionnement des muscles pelviens, à l’origine de l’affaissement des organes pelviens et de son cortège de problèmes gynécologiques et urinaires. La musculation des parois de la cavité abdominale améliore souvent de nombreux lumbagos et incontinence urinaire.

Le traitement du diastasis

Un ventre parfaitement plat ne peut être obtenu sans corriger le diastasis : l’exérèse des excédants de peau et de graisse ne suffit habituellement pas à redonner au ventre un bel aspect esthétique.
Le diastasis est obturé sur la ligne médiane par l’intermédiaire d’une suture solide des 2 bords internes des muscles grands droits, en deux plans : plan profond par points en X au fil non résorbable n°1 doublé par un plan superficiel au fil résorbable n° 1.

Les muscles obliques de l’abdomen

Ils ferment la cavité abdominale latéralement, de chaque côté des muscles grands droits et sur les flancs. Grand et petit obliques sont parfois distendus, et peuvent faire l’objet de plicatures afin de les renforcer et d’affiner la taille.

TECHNIQUES PERSONNELLES PERMETTANT D’AMELIORER LES RESULTATS

Un beau ventre n’est pas uniformément plat mais offre une succession de concavités et de convexités, reflétant harmonieusement le modelé musculaire.
Les concavités correspondent aux insertions musculaires et sont définies par :

– la ligne médiane, du thorax à l’ombilic (1) ;
– la ligne sous costale, juste au dessous du rebord costal (2) ;- la ligne latérale qui correspond à la taille (3) ;
– la ligne para médiane, au bord externe des muscles
grands droits (4) ;
– la fossette péri-ombilicale (5) ;
– la fossette sus inguinale, au dessus de l’arcade crurale (6) ;
Les zones galbées sont définies par :
– la zone médiane sus ombilicale : en regard du corps des deux muscles grands droits dans leur partie sus ombilicale avec leurs fameuses dépressions horizontales en barres. Elle s’étend des côtes inférieures à l’ombilic (A) ;
– la zone médian

e sous ombilicale : en regard du corps des deux muscles grands droits dans leur partie sous ombilicale .Elle s’étend de l’ombilic jusqu’à quelques centimètres au dessus du pubis (B).

CAS CLINIQUES :

        Avant                                                    Après                                         Avant                                      Après

Les raffinements techniques originaux qui embellissent l’abdomen traitent :
– l’harmonie des ses courbes ;
– l’ombilic ;
– la taille ;
– la cicatrice sus pubienne.

L’harmonie des courbes

La volupté des courbes est restaurée par la lipoaspiration nommée « sculpturale » car elle suit le modelé des muscles sous jacents. La quantité de graisse aspirée est accentuée en regard des zones d’insertions musculaires et, en revanche, plus modérée en regard du galbe des corps musculaires.

L’ombilic

Sa forme, sa taille et sa situation marquent toute la finesse de la qualité du résultat d’une plastie abdominale

Sa forme doit être harmonieuse sans traction excessive vers le bas. Le conduit ombilical garde une direction perpendiculaire à la peau avec une tolérance de 45°.

Sa situation doit être très précise tant horizontalement que verticalement.
Horizontalement, l’ombilic est situé sur la ligne médiane verticale xipho-pubienne, repérée en pré et per opératoire. Verticalement, l’ombilic n’est ni trop haut ni surtout trop bas. en définitive, c’est le sens artistique du chirurgien qui intervient car cette position verticale de l’ombilic dépend de nombreux facteurs : forme du ventre, distance xipho-pubienne, hauteur du pubis, finesse de la taille, situation et degré de courbure de la cicatrice horizontale. Un ombilic mal placé peut gâcher une plastie de qualité correcte.

Son diamètre excessif est un problème fréquent qui peut être évité au cours de la transposition par une excision cutanée réduite dont le tracé d’excision est minutieusement adapté à chaque cas : horizontal en « aile de papillon » ou concave vers le haut.

Elle doit être harmonieuse sans traction excessive vers le bas. Le conduit ombilical garde une direction perpendiculaire à la peau avec une tolérance de 45°. Le plan ombilical doit être plus profond que les plans cutanés adjacents.
Il est enfoui de trois manières : exérèse d’un tube graisseux sous cutané, lors de son extériorisation; création d’une fossette péri ombilicale par lipoaspiration, et le plus souvent, fixation lâche de ses parois au muscle profond
.

Sa situation doit être très précise tant horizontalement que verticalement.
Horizontalement, l’ombilic est situé sur la ligne médiane verticale xipho-pubienne, repérée en pré et per opératoire. Verticalement, l’ombilic n’est ni trop haut ni surtout trop bas. Il est classiquement situé légèrement au dessus de la ligne horizontale qui rejoint le bord supérieur des 2 épines iliaques antéro supérieures et jamais à moins de 11 cm du bord supérieur du pubis. Mais, en définitive, c’est le sens artistique du chirurgien qui intervient car cette position verticale de l’ombilic dépend de nombreux facteurs : forme du ventre, distance xipho-pubienne, hauteur du pubis, finesse de la taille, situation et degré de courbure de la cicatrice horizontale. Un ombilic mal placé peut gâcher une plastie par ailleurs de qualité correcte.

Son diamètre excessif est un problème fréquent qui peut être évité au cours de la transposition par une excision cutanée réduite dont le tracé d’excision est minutieusement adapté à chaque cas : horizontal en « aile de papillon » ou concave vers le haut.
Un diamètre trop réduit est souvent observé après une souffrante ombilicale secondaire à des problèmes vasculaires ischémiques qu’il faut éviter.

La taille

Un ventre possède une face et deux profils. Il me semble qu’un beau ventre supporté mal, de profil, un excès graisseux des flancs et des régions lombaires. Aussi, le plus souvent, j’associe la lipoaspiration abdominale à une aspiration des flancs et des régions lombaires. Ce raffinement tend à affiner la taille, et me parait très important pour harmoniser la nouvelle paroi abdominale au reste des éléments de la ceinture, « allégeant » ainsi la silhouette.

La cicatrice sus pubienne

Une cicatrice est toujours visible. Il faut systématiquement chercher à l’atténuer.
Quelques règles doivent, à mon sens, être respectées : sa situation basse, sa forme concave vers le haut, sa symétrie, sa longueur minimale, l’égale épaisseur des zones qui l’entourent et enfin, sa qualité de suture maximale.

LES RETARDS DE CICATRISATION ET LA NECROSE CUTANEE

Sur la cicatrice sus pubienne

Ces troubles s’observent dans le tiers médian sus pubien de la cicatrice et sous plusieurs formes :
– le simple retard de cicatrisation matérialisé par une petite croûte linéaire qui est accolée à la cicatrice et disparaît en 3 semaines ;
– la nécrose superficielle sous la forme d’une croûte plus large et noirâtre, imposant des pansements bétadinés pendant environ un mois avant de disparaître spontanément ;
– la nécrose profonde très rare. Elle touche toute l’épaisseur de la paroi cutanéo
graisseuse et nécessite une exérèse progressive au bistouri, le plus souvent sans
réintervention, associée à des pansements adaptés.
L’étiologie de ces problèmes cicatriciels est toujours dominée par des troubles de
vascularisation de types ischémiques favorisés par les facteurs suivants :
– suture cutanée sous trop forte tension par excès d’exérèse de peau ;
– obésité, tabagisme, diabète mal équilibré ;
– cicatrice verticale médiane ou cicatrice horizontale sous costale préexistantes.

Ces complications sont évitées en effectuant, dans les cas « limites » de tension cutanée importante, non pas une cicatrice sus pubienne très haut située et inesthétique (pop up cicatrice trop haut située), mais une cicatrice basse, avec un refend vertical sous forme d’une petite cicatrice médiane de quelques centimètres, s’étendant vers l’ombilic. Les troubles métaboliques, le tabagisme, l’obésité et les cicatrices pré existantes doivent inviter à la plus grande prudence.

Sur la cicatrice péri-ombilicale

Ces troubles de cicatrisation s’observent le plus souvent quand, au transfert du nombril, s’associe une hernie ombilicale qui est traitée en même temps. Les formes cliniques sont identiques à celles de la cicatrice sus pubienne.
Ces complications sont évités par :
– un traitement de la hernie et du diastasis ne comprimant pas la base de l’ombilic ;
– une transposition ombilicale effectuée sans tension excessive sur ses berges ;
– une suture cutanée de l’ombilic aux points très fins, non ischémiants.
Il faut noter enfin, qu’une souffrance voire une nécrose partielle de l’ombilic cicatrise spontanément en 1 mois par applications de simples pansements bétadinés. En revanche, la cicatrice définitive est parfois de moins bonne qualité.

Les conséquences de ces retards de cicatrisation et nécroses cutanées

Ces complications n’ont pas de caractère de gravité, même s’il faut toujours se méfier de la contamination secondaire d’un épanchement lymphoréique profond à partir d’une infection cutanée superficielle.
Immédiatement, ces retard de cicatrisation prolongent la durée des pansements et secondairement, ils ont tendance à altérer la qualité de la cicatrice définitive imposant parfois une reprise chirurgicale qui n’est jamais de mise avant la fin de la première année.

L’EPANCHEMENT « LYMPHOREIQUE »

Il s’agit d’un épanchement post opératoire constitué d’un liquide jaune clair non lymphatique incoagulable, siégeant dans la zone de décollement pré-aponévrotique entre le muscle et la graisse.
Presque systématique après toute plastie abdominale sous la forme d’un gonflement indolore de l’abdomen sous ombilical, son volume est le plus souvent modéré. Parfois, l’importance de cet épanchement impose une ou plusieurs simples ponctions à l’aiguille, exceptionnellement une réintervention pour évacuation et drainage.
Afin d’éviter un tel épanchement volumineux, qui serait pour certains auteurs très fréquents, il faut à mon sens, prendre les 3 précautions suivantes :
– incision sus pubienne concave vers le haut, passant au dessus des régions inguinales et évitant ainsi de traumatiser des zones lymphatiques ganglionnaires ;
– coagulation minutieuse, pas à pas, de toutes les fines dendrites tissulaires, blanchâtres, non vasculaires, qui se tendent progressivement lors du décollement pariétal, notamment latéral ;
– compression douce par un filet souple à mailles fines appelé contensor qui est collé à la peau en fin d’intervention, et est enlevé à la sortie de la clinique. Il est alors remplacé par la gaine compressive qui est portée pendant les 3 semaines qui suivent.

CONCLUSION

La plastie abdominale n’est pas représentée par une seule mais par des interventions indiquées en fonction du désir de chaque patiente et des conditions anatomiques locales préexistantes.
Les complications sont, certes nombreuses, mais en définitive peu fréquentes et dans l’immense majorité des cas, bénignes. La seule complication majeure est la phlébite et son risque d’embolie pulmonaire qu’il faut toujours garder à l’esprit et systématiquement prévenir et dépister précocement.
La plastie abdominale est une véritable intervention « chirurgicale » qui, même si elle s’intègre dans un domaine « esthético-réparateur », nécessite de respecter particulièrement les maîtres mots suivants :

information et contrat avec sa patiente, stratégie minutieuse, prévention des phlébites, chirurgien entraîné, milieu chirurgical, prudence, surveillance post opératoire rigoureuse et absence d’association à une autre intervention dans le même temps opératoire.
Beaux résultats esthétiques et grande satisfaction de sa patiente ou de son patient sont alors la règle.