Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal (avec ou sans prothèse)

Le muscle grand dorsal est un muscle aplati, triangulaire, qui naît de la partie médiane basse du dos et du tiers interne de la région lombaire en s’insérant par l’intermédiaire de l’aponévrose lombaire. Il remonte en haut et en dehors, contourne la pointe inférieure de l’omoplate et se termine dans la coulisse bicipitale de l’humérus.
Il est irrigué par l’artère thoraco-dorsale, née de l’artère sous scapulaire, elle-même issue de l’artère axillaire.
La levée du lambeau est réalisée par l’intermédiaire d’une incision dans l’aisselle qui descend verticalement sur une dizaine de cm sur le thorax en suivant le bord antérieur du muscle grand dorsal. Cette courte incision suffit à dégager les insertions basses dorsales et lombaires du muscle. Sa dissection progressive est ensuite menée de bas en haut jusqu’à l’aisselle. Le muscle reste le plus souvent pédiculé sur son insertion humérale. La quantité de muscle prélevé est souvent importante et la quantité de peau associée est variable : soit nulle (pas de peau, lambeau de grand dorsal musculaire pur) soit d’environ 10 cm de largeur , (lambeau de grand dorsal musculo cutané),  autorisant une fermeture cutanée par suture. Au-delà des 10 cm, il faut pratiquer une greffe cutanée sur la zone donneuse dorsale, ce qui est intolérable sur le plan esthétique et fonctionnel en matière de reconstruction mammaire. Le lambeau est ensuite transféré sous le pont cutané thoracique et va combler le vide tissulaire créé par l’ouverture de la cicatrice de mammectomie.
Il s’agit d’un lambeau extrêmement fiable, présentant peu de variations anatomiques vasculaires et dont l’arc de rotation est très important.

Je n’utilise que rarement ce lambeau sous sa forme musculo cutanée pour les raisons suivantes :
– dès qu’une palette cutanée est prélevée, la cicatrice dorsale de la zone donneuse du lambeau est toujours visible, qu’elle soit tracée horizontalement, verticalement ou obliquement ;
– la couleur de la peau du lambeau d’origine dorsale est toujours moins pigmentée que la peau thoracique adjacente, donnant un aspect de « pièce rapportée » ;
– enfin, ce lambeau offre un volume tissulaire souvent insuffisant à la reconstruction d’un sein symétrique au sein opposé, ce qui impose le recours à l’implantation, sous le lambeau, d’une prothèse mammaire augmentant par la même les risques de complications secondaires.
En revanche, j’apprécie ce lambeau dans sa forme musculaire pure qui apporte un flux vasculaire supplémentaire à la paroi thoracique, en particulier quand la mammectomie a détérioré le muscle grand pectoral ou quand la peau et les tissus sous cutanés ont été très traumatisés par la radiothérapie agressive. Le muscle augmente l’apport sanguin artériel et accélère le retour veineux dans la peau et les tissus immédiatement sous cutanés. L’expansion cutanée secondaire est obligatoire, mais est facilitée et beaucoup moins risquée. La prothèse d’expansion est placée en arrière du muscle grand dorsal transposé. On est alors replacé au premier temps d’une reconstruction mammaire habituelle par prothèse d’expansion qui est remplacée, après gonflage, par une prothèse définitive.

Reconstruction mammaire par lambeau de grand droit

Le muscle grand droit, ou muscles abdominaux, est étalé verticalement, et s’étend des dernières côtes en haut jusqu’au pubis en bas. Au nombre de deux, ils circonscrivent l’ombilic et sont marqués transversalement par des bandelettes fibreuses horizontales. Vascularisé par les vaisseaux épigastriques supérieurs qui apparaissent sous la dernière côte, le muscle, recouvert de sa palette cutanée sous ombilicale, est donc prélevé de bas en haut.  La palette cutanée est dessinée selon une forme en « chapeau de gendarme ». Le muscle recouvert de sa peau sont transférés, vers le thorax, sous un pont de peau abdominale, vers le thorax. Le lambeau musculo cutané vient combler l’espace ménagé par l’ouverture des deux berges de la cicatrice de mammectomie.
En définitive, l’enveloppe du sein est reconstruite par la peau abdominale sous ombilicale et le volume mammaire par un des deux muscles grand droit de l’abdomen.
Les variantes de ce type de lambeau sont multiples. Il faut surtout retenir l’utilisation possibles des deux muscles grand droit et le transfert d’un muscle micro vascularisé, c’est-à-dire en interrompant les vaisseaux artériels et veineux qui l’ irriguent et en les réanastomosant au microscope sur des vaisseaux de la région axillaire.
Dans tous les cas, un second temps opératoire est nécessaire : symétrisation et reconstruction de la plaque aréolo mamelonnaire identique au 3ème temps de la reconstruction mammaire par prothèse d’expansion tissulaire.

Les avantages du lambeau de grand droit sont évidents : absence de corps étranger type prothèse en silicone et résultat souvent très naturel.
En ravanche, ces inconvénients sont assez nombreux :
– fragilisation de la paroi musculaire abdominale et ses conséquences respiratoires, dorsales et pelvienne ;
– voussure de la paroi abdominale même quand le vide musculaire pariétal, secondaire au prélèvement du lambeau, a été réparé par une plaque synthétique. Il ne s’agit donc pas là d’une véritable éventration et une plicature chirurgicale secondaire est, le plus souvent suffisante ;
– intervention lourde, nécessitant au moins dix jours d’hospitalisation, et une période de convalescence longue de 2 à 3 mois.
Enfin, ce lambeau est souvent contre indiqué dans les cas suivants :

– âge avancé ;
– obésité ;
– intoxication tabagique ;
– diabète non équilibré ;
– antécédent de cicatrice et d’intervention abdominale antérieure ;
– état général physiologique et psychologique de la patiente ;